L'anesthésie péridurale et l'accouchement

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D'après une idée originale du Docteur DAILLAND, de l'hôpital Necker.


Les anesthésistes de la Polyclinique du Parc de Cholet sont heureux de vous accueillir pour la naissance de votre(vos) enfant(s).

L'ensemble de l'équipe souhaite tout mettre en œuvre pour vous permettre d'accoucher dans les meilleures conditions de sécurité et pour vous proposer une prise en charge personnalisée des douleurs du travail.

Ces objectifs reposent sur :

  1. La disponibilité 24 heures sur 24 d'au moins un anesthésiste qui sera disponible pour assurer votre analgésie ou votre anesthésie en salle de naissance ou au bloc opératoire ;
  2. Le questionnaire de pré-anesthésie que nous vous demanderons de soigneusement remplir et de conserver jusqu'à la consultation d'anesthésie systématique et obligatoire dans notre maternité ;
  3. La consultation d'anesthésie qui vous permettra de nous poser toutes les questions concernant l'analgésie péridurale et la prise en charge anesthésique de votre accouchement ;
  4. La notice d'information conçue à votre intention concernant l'analgésie péridurale.

L'accouchement sous analgésie péridurale

La naissance d'un enfant est un des moments les plus importants et les plus heureux de l'existence. De ce fait, il est nécessaire qu'elle se déroule dans les meilleures conditions possibles et avec la plus grande sécurité pour la mère et l'enfant.

Pour que la naissance se produise, des contractions utérines régulières et efficaces doivent apparaître afin de permettre la dilatation du col utérin puis l'expulsion de votre bébé : c'est ce que l'on appelle le travail. Ce travail va s'accompagner de douleurs dont l'intensité est difficile à évaluer objectivement. Néanmoins, les différentes études réalisées sur ce sujet montrent de façon très claire que plus de 60 % des femmes en travail considèrent que leur accouchement s'accompagne d'une douleur importante.

Mais l'accouchement est une expérience personnelle et le niveau de douleur que vous ressentirez au cours du travail est différent de celui d'une autre femme. Il dépend de nombreux facteurs comme votre tolérance à la douleur, la taille et la position de votre bébé, la force des contractions utérines et vos éventuelles grossesses précédentes etc.

Ainsi le contrôle de la douleur pendant le travail doit-il être effectué spécialement pour vous. Les différentes techniques de relaxation et de respiration que vous avez apprises ou que vous apprendrez au cours de votre grossesse sont importantes mais bien souvent insuffisantes et vous pourrez alors demander à bénéficier d'une prise en charge de la douleur résiduelle.

Parmi toutes les techniques anesthésiques qui ont été proposées, la péridurale est devenue très populaire par le confort qu'elle apporte. Rumeurs, idées reçues ont circulé et circulent encore à propos de l'accouchement sous anesthésie péridurale. Aussi, pour lever les craintes que son utilisation pourrait faire naître dans votre esprit, nous nous proposons de vous fournir des explications simples et répondre aux questions qui nous sont souvent posées :

Qu'est-ce que la péridurale ?

L'anesthésie péridurale est une technique centenaire puisque la première description date de 1884. Elle repose sur le même principe que l'anesthésie locale faite par votre dentiste. Elle consiste à imprégner avec une substance anesthésique, les nerfs qui conduisent les influx douloureux provenant de votre utérus et de votre petit bassin afin de supprimer la transmission de ces sensations douloureuses vers votre cerveau.

Ainsi, pour un accouchement, la péridurale bloquera la transmission nerveuse de toute la partie du corps située sous l'ombilic. Cette technique porte le nom d'anesthésie péridurale en raison de l'espace où est injecté l'anesthésique local.

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Qui décide de la péridurale et à qui dois-je la demander ?

L'analgésie péridurale est envisagée à votre demande mais sa réalisation doit être discutée avec l'équipe obstétrico-anesthésique.

Si vous souhaitez bénéficier d'une anesthésie péridurale au cours de votre accouchement, vous pourrez la demander à la sage-femme qui vous aura prise en charge et qui vous suivra pendant votre travail. Cette dernière appellera alors l'anesthésiste qui prendra connaissance de votre dossier, des résultats de la prise de sang qui vous aura été prescrite dans le dernier mois de grossesse et surtout vérifiera qu'il n'existe pas de contre-indications à la pratique de ce type d'anesthésie à ce moment.

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Quelles sont les contre-indications à l'anesthésie péridurale ?

Les contre-indications médicales de la péridurale sont peu nombreuses mais elles sont sans appel :

  • des troubles de la coagulation sanguine ou la prise d'un traitement perturbant la coagulation (anticoagulants, aspirine) ;
  • une infection cutanée au niveau du point de piqûre ou un état infectueux généralisé entraînant une fièvre supérieure ou égale à 38 °C ;
  • un risque hémorragique comme par exemple un placenta praevia ;
  • des conditions de sécurité non remplies telles que la non disponibilité de l'anesthésiste ou bien encore l'impossibilité d'assurer la surveillance de la péridurale.

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À quel moment peut-on faire une péridurale ?

Quelle que soit l'intensité des douleurs, tant que la sage-femme n'a pas la certitude du début de travail, il n'est pas opportun de s'engager dans une telle technique s'il s'agit d'un « faux travail ». En pratique, cette certitude est acquise lorsque les contractions sont régulières et efficaces sur la dilatation du col utérin, soit aux environs de 3 cm de dilatation.

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Et si mon travail est déjà bien avancé, me fera-t-on ma péridurale ?

Si la dilatation de votre col est déjà bien avancée (8-9 cm), la décision de péridurale dépendra essentiellement de l'avis de la sage-femme et/ou de l'obstétricien qui seuls pourront estimer si votre accouchement sera très rapide ou non et s'il existe un risque de manœuvres instrumentales voire même de césarienne.

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Comment la réalise-t-on ?

L'anesthésie péridurale nécessite une ponction entre deux vertèbres lombaires dans le bas de votre dos. Vous serez installée soit en position assise, soit en position couchée «en chien de fusil» sur le côté gauche selon les habitudes du médecin anesthésiste qui vous prendra en charge.

Pour localiser le point de ponction, l'anesthésiste palpera les parties habituellement saillantes des vertèbres de votre dos. Ce repérage est très important pour la réalisation de la péridurale et il peut être rendu difficile en cas d'obésité ou si votre prise de poids pendant votre grossesse a été trop importante. Le point de ponction habituel se situe entre les 2es et 3es, ou les 3es et 4es vertèbres lombaires.


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La piqûre fait-elle mal ?

Une anesthésie locale de la peau étant faite avant l'introduction de l'aiguille de péridurale, la ponction est moins désagréable qu'une prise de sang.

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En combien de temps serai-je soulagée après la mise en place de la péridurale ?

L'anesthésie locale doit pénétrer plusieurs nerfs pour soulager la douleur entraînée par les contractions utérines. L'effet n'est donc pas immédiat et l'analgésie sera obtenue entre 10 et 20 minutes après l'injection.

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Est-ce que je ne sentirai plus rien ?

L'absence totale de sensation n'est pas toujours le mieux pour votre bébé et pour vous. Malgré la diminution très importante de la douleur, vous percevrez peut être encore les contractions et ressentirez les examens de la sage-femme ou de l'obstétricien. Selon les circonstances et en fonction de l'état de votre bébé, l'anesthésiste pourra ajuster le degré d'insensibilisation. Vous pourrez alors noter au niveau de vos jambes un engourdissement, une pesanteur voire une faiblesse musculaire.

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Combien de temps dure le soulagement de la douleur ?

Seringue automatique

L'analgésie péridurale sera prolongée habituellement aussi longtemps que cela sera utile. Les doses nécessaires d'anesthésique local seront administrées par le cathéter péridural par une perfusion continue à l'aide d'une seringue automatique. Après votre accouchement, le cathéter sera retiré avant votre retour dans votre chambre et votre sensibilité normale réapparaîtra en quelques heures.

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Peut-on avoir un côté endormi et l'autre non ?

La dose adéquate d'anesthésique local injectée au bon endroit donne les mêmes résultats chez toutes les patientes. S'il y a insuffisance d'analgésie, vous êtes en mesure de faire appel à l'anesthésiste pour qu'il corrige l'imperfection technique qui est à la base de ce défaut d'analgésie. Parfois, il sera nécessaire de recommencer la péridurale plutôt que de rester sur un échec. Néanmoins, même avec une péridurale correctement réalisée, l'efficacité de cette technique n'est pas totale. En effet, pour 80 % des femmes le soulagement est complet et pour 15 %, il est incomplet. Enfin, 5 % considèrent que la technique est un échec.

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Est-ce que la péridurale va ralentir le travail ?

Chaque femme réagit différemment à l'anesthésie péridurale. Le nombre de contractions utérines peut diminuer après l'installation de la péridurale pendant une courte période. Puis, dans la majorité des cas, l'absence ou la réduction de la douleur vous décontracte et le travail progresse plus vite.

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Est-ce que je pourrai pousser lorsque cela sera nécessaire et fait-on plus de forceps sous péridurale ?

L'anesthésie péridurale va vous permettre de vous reposer pendant la partie la plus pénible du travail nécessaire à la dilatation du col utérin. Lorsque le col sera complètement dilaté et qu'il sera temps de « pousser », vous aurez de l'énergie en réserve...

En raison de l'absence ou de la réduction de la douleur, vous ne ressentirez pas toujours le besoin de « pousser », mais vous serez capable de le faire lorsque cela vous sera demandé par la sage-femme ou l'obstétricien. Il n'y a donc aucune raison pour qu'un accouchement qui devait être spontané ne le soit pas sous péridurale.

Si l'utilisation d'un forceps est nécessaire pour guider la sortie de votre bébé, l'anesthésie péridurale est suffisante pour réaliser cette technique sans douleur.

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La péridurale entraîne-t-elle plus d'épisiotomies ?

Non, mais elle permet de la faire dans des conditions beaucoup plus confortables.

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Est-ce que la péridurale peut nuire au bébé ?

De très nombreuses études scientifiques ont démontré que l'anesthésie péridurale était sans danger pour vous et votre bébé. Le seul effet secondaire indirect possible est celui des conséquences éventuelles d'une baisse de votre tension artérielle. Mais cette éventualité est bien connue et très facilement prévenue par les anesthésistes. L'anesthésie péridurale est donc une technique très sûre vis-à-vis du bébé.

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Quels sont les risques de la péridurale ?

Bien que rares, des désagréments et des complications peuvent apparaître lors de l'installation de l'anesthésie péridurale même si vous êtes très attentivement surveillée et si le médecin anesthésiste a pris toutes les précautions pour les éviter. Des sensations peuvent apparaître lors de l'installation de l'anesthésie péridurale : décharge électrique lors de la mise en place du cathéter, fourmillements dans les jambes et parfois des nausées.

Les frissons sont fréquents au cours du travail et de l'accouchement même en l'absence d'anesthésie péridurale.

L'anesthésie péridurale peut entraîner une baisse de votre tension artérielle. Pour la prévenir, vous aurez systématiquement une perfusion intraveineuse grâce à un petit cathéter placé au niveau de votre bras et vous resterez allongée pendant le travail. En outre, une surveillance régulière et automatisée de votre tension artérielle sera mise en place dès votre arrivée en salle de travail et maintenue jusqu'à votre retour dans votre chambre, 2 heures en moyenne après votre accouchement.

Exceptionnellement, l'anesthésie péridurale peut affecter les muscles de votre poitrine et vous faire ressentir une gêne respiratoire. Dans ces circonstances, vous respirerez de l'oxygène grâce à un masque ce qui fera disparaître cette impression et vous aidera à respirer.

Même entre des mains très entraînées, l'anesthésie péridurale peut être impossible à réaliser. Ces difficultés de ponction sont le plus souvent liées à une surcharge pondérale, à une anomalie ou à une chirurgie antérieure de la colonne vertébrale.

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Est-il vrai que la péridurale peut donner des maux de tête ?

Des maux de tête peuvent survenir après une anesthésie péridurale. Ils peuvent être dus à une petite fuite de liquide céphalo-rachidien résultant de la pénétration trop importante de l'aiguille lors de la ponction. Cette ponction est délicate et votre calme pendant sa réalisation évite le plus souvent cet incident. S'il survient malgré tout, vous en serez informé par le médecin anesthésiste.

Mais le plus souvent, il passe inaperçu et ce n'est que 6 à 12 heures après l'accouchement qu'apparaissent les maux de tête. Ils disparaissent généralement en quelques jours grâce au repos au lit, à des boissons abondantes et à des comprimés contre la douleur. Si ces maux de tête sont vraiment très invalidants, on fait une nouvelle anesthésie péridurale et on injecte un peu de votre propre sang pour arrêter la fuite de liquide céphalo-rachidien. Cette technique a pour effet de calmer ces maux de tête de façon totale et rapide dans la quasi-totalité des cas.

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Est-ce que je peux rester paralysée après une péridurale ?

La paralysie par compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses peut survenir soit par un hématome péri-duremérien en cas de troubles de la coagulation, soit par un abcès duremérien pouvant être à l'origine d'une méningite et survenant lorsqu'une infection généralisée maternelle existe.

Cet incident est devenu tout à fait exceptionnel dans la mesure où nous respectons les contre-indications draconiennes que nous vous avons déjà exposées plus haut.

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Et si je dois avoir une césarienne ?

Si la décision de césarienne est prise avant le travail, nous déciderons avec vous, au cours de la consultation d'anesthésie, de la meilleure technique à utiliser :

La césarienne sous anesthésie péridurale :

La quantité d'anesthésique local nécessaire pour permettre la césarienne est plus grande que celle administrée au cours de l'accouchement car l'incision chirurgicale doit être possible. Il s'agit alors d'une anesthésie complète de la moitié inférieure du corps. Si vous avez déjà un cathéter péridural, cette anesthésie sera obtenue par l'injection supplémentaire d'une dose d'anesthésique local.

La césarienne sous rachianesthésie :

La rachianesthésie est une technique voisine de la péridurale qui est réalisée lorsqu'un cathéter péridural n'a pas été mis préalablement en place.

La césarienne sous anesthésie générale :

L'anesthésie générale est utilisée lorsque l'anesthésie locorégionale (péridurale et rachianesthésie) est impossible ou ne nous apparaît être le meilleur choix pour des raisons médicales.

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N'oubliez pas de remplir votre questionnaire de pré-anesthésie et de le remettre au médecin anesthésiste lors de votre consultation.